在《重症手足口病的致命性神经源性症状/体征（上）》一文中，我们着重分析了关于重症手足口病BMC文章的亮点，并指出致命性神经源性症状/体征相对于基础生命体征更具有死亡预警作用。

那

么

提出FNS概念对手足口病的临床分期有何帮助？

卫生部及台湾手足口病分期有何特点？

新的分期与传统分期有何异同点？

新的分期是否更符合临床实况？

五

手足口病不能拘泥于临床分期

在该研究中，神经系统症状可出现在手足口病的各个分期，这些神经系统症状/体征可分为两类：

一类是，运动障碍，累及下丘脑、基底节、中脑、后脑、脊髓及前角神经根；

另一类是，自主神经系统症状。前者多见于存活病例，后者多见于致死病例。事实上，FNS中以延髓症状居多数，少数为下丘脑症状（所以多数为自主神经系统症状）——如超高热、神经内分泌重要枢纽的严重损伤致中枢性尿崩、短时间内严重的水电解质失衡。

有研究表明，EV71通过与神经鞘磷脂SCARB2结合，从而导致神经脱髓鞘和神经元损害，该研究结果已经在恒河猴的动物实验上得到证实。这就意味着EV71通过不同颅神经纤维，逆行进入中枢神经系统可能出现不同的临床表现。

因此，如果首先累及间脑时，患儿起初表现为行为改变、进行性意识改变，可能无明显的定位体征；如果，进一步累及中脑时表现为昏迷加深、瞳孔散大甚至去大脑强直，最后进展到脑桥与延脑阶段则突然出现呼吸节律异常及呼吸循环衰竭；当然，如果EV71直接累及脑桥及延脑则可能在不出现意识行为改变的条件下就直接出现呼吸循坏衰竭。这也是为什么少数病例可以从1期直接进展到3期，甚至就诊时就已经出现2期或3期症状。因此，如果拘泥于临床分期而忽略整体状态及有意义的神经系统症状和体征，可能会导致治疗上的延误及偏差。

六

卫生部及台湾手足口病

的临床分期

年3-10月，台湾手足口病大规模流行，重症手足口病例达例，台湾学者做了较为系统的观察性研究，于年制定了手足口病分期。年，台湾对年的4分期法进行修订，将原来的3,4期修订为3A、3B期，4期为恢复期。-年，中国大陆手足口病爆发，卫生部年首次颁发了《手足口病诊断治疗指南》，对手足口病防治起到积极治疗作用。

▲年台湾手足口病（EV71感染）的临床分期

年卫生部手足口病专家共识指出，手足口病分为手足口出疹期、神经系统受累期、肺功能衰竭前期、肺功能衰竭期及恢复期，EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。然而，临床中许多病例的病情并没有按照共识中的分期进行演变，专家共识中的重症病例的早期临床表现并没有特异性，在临床应用实施困难。

▲卫生部手足口病的临床分期

七

重症手足口病新的分期

为了在临床上更具操作性，提出更加符合临床状态的分期。上述研究团队在卫生部专家共识的基础上提出新的临床分期。他们将出现FNS列为2c期（PALSrequiredperiod，高级生命支持急需期），急需高级生命支持（PALS）。

前面我们论述过，如果出现CRT延长、心动过速、过度通气、眼球震颤就有超过50%可能会出现致死性神经源性症状/体征（FNS），可做为的一级预警信号；出现这些症状意味着这部分患者需要强化治疗，如果继续进展，可能需要高级生命支持，列为2b期（PALSwarningperiod,高级生命支持预警期）。这种对高级生命支持的分期对于及时而有效的临床评估是非常重要的，处于2b期的病人需要30-60分钟评估一次。

其他八个与FNS相关性小于50%的症状/体征（惊跳、肌肉抽动或震颤、呕吐、焦虑、疲倦、烦躁不安、恐慌及持续高烧不退）则定为2a期（medicalobservationperiod，医学观察期），出现上述症状意味累及神经系统，意味着病人需要住院临床观察。换句话说，该研究对2期进行细化，分出三个亚期，方便临床观察及采取对应的干预措施，而不是等到心肺功能受累才匆忙给予高级生命支持。正是得益于基于这种有效的临床分期，而采取有效而及时的高级生命支持，使得80.6%（29/36）进入2c期的患儿能够得到良好的康复，逆转病情。

▲重症手足口病新的分期

▲该研究分期（发表在BMCInfectDis中文翻译版，以英文原版为准）

该研究的临床分期中1期与台湾的1期相同，即非复杂性EV71感染，包括手足口病及疱疹性咽峡炎；台湾2期为累及中枢神经系统（CNS）的复杂性EV71感染，3期为复杂的心肺衰竭或肺水肿，包括3A和3B期。而依据该研究，心肺衰竭及肺水肿为神经源性的，因此该研究将台湾的2期和3期都纳入2期的范畴，强调神经系统评估。但患者进入2期，患者可能因为不同神经系统累及情况而表现出不同的临床症状/体征。

该研究的2a、2b、2c并不一定是按顺序出现的，可能是单独表现为其中一期，也可能按顺序出现或同时出现几个不同时期的症状/体征。2c期的神经源性症状/体征最为严重，该期定位于延髓，常表现出植物神经系统症状/体征。该研究的3期（恢复期）及4期（后遗症期）相当于台湾分期的4期。

这与台湾大学黄朝庆教授提出的侵犯神经系统分期有相似之处，但黄教授的分期方法是基于头颅MR表现进行分期，该分期方法有明显的局限性。当患者出现神经系统累及的临床表现时往往进展迅速，病情危重，此时如果进行MR检查有许多不确定因素，如父母意愿、设备条件、检验时间选择、病人的耐受程度及增加途中转运风险。因此，台湾黄教授的分期对临床医生帮助有限，可能影像医生会比较感兴趣。该研究中的7个死亡病例均在还来不及行头颅MR检查就已经进入高级生命支持。该研究的临床分期，根据累及神经系统的不同程度提出评估和干预的时间间隔，具有较强的可操作性。

作者介绍

杨思达，主任医师，广州市妇女儿童医疗中心脑病中心神经科主任。从事小儿内科专业32年，专长于儿科急救。曾在广州医科大学神经科学研究所专修神经电生理诊断学，作为访问学者加拿大BC医院专修小儿惊厥/癫痫，以及小儿神经电生理诊断技术。擅长儿科危重症急救、小儿神经系统疾病诊断和治疗、小儿神经电生理的各项检查与诊断。年广东省手足口病爆发期间作省市专家组成员主要负责重症病例救治，并获得丰富的临床救治经验，随后作为前卫生部手足口病救治医疗队主要专家成员，前后被派往山东省菏泽、聊城和广西省白色等多个地区协助和督导重症手足口病的救治，在全国二十多个省市的手足口病高发地区作巡回专题讲座。作为第一作者或通讯作者完成十篇关于重症手足口病的专业论文撰写（其中2篇论著SCI文章发表在国际杂志，1篇观点论文被LancetInfectiousDisease采纳，其余论著均在国家级杂志发表。

李佩青，广州市妇女儿童医疗中心儿童急诊科主任、主任医师。长期工作于儿科危重症的救治，熟悉各类抢救的理论和实际操作，对于儿内科系统疾病的诊断和治疗也有充分认识，对于危重病人的长途转运及途中的各种处理尤其熟练。

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