案例一

患者基本信息

年龄：3岁。性别：女。医院就诊。主要诊断为先天性梅毒。其他诊断为新生儿病理性黄疸、神经梅毒、先天性心脏病、房间隔缺损。

编码问题

主要编码A50.9，系统提示为强制性错误，为什么？

首先来看一下关于梅毒在临床上的分期：

临床上，梅毒根据传播途径不同，分为后天获得性梅毒和胎传先天性梅毒；又根据病程不同，分为早期梅毒和晚期梅毒，早期梅毒和晚期梅毒一般是按两年来区分。

再来看看ICD-10对梅毒的分类。

整体来看，临床和ICD-10对梅毒的分类基本一致。

回到这个案例，一个出生仅三天的患者，首先可以确定此患者所患梅毒应为先天性梅毒，分类于A50。主要诊断编码的A50的选择是没有问题的，但是选择类目.9，这是有问题的了。

对于类目.9，我们经常见到，这个类目叫做残余类目，也有人称它为垃圾分类。当然也不是一概而论，对于有些与类目分类轴心不一样的疾病，现在的字典库是扩充到.9里面的，所以我们要分情况来看，也不是说一看到.9这是有问题的。

A50的分类轴心是早期和晚期，早期梅毒的界定按两年为界，也就是说早期梅毒特指为早期或者出生后两年内显现的任何先天梅毒的情况。

.0和.2分类早期梅毒，.3至.7分类晚期先天性梅毒。早期先天性梅毒按照是否有症状分类，.0为有症状的早期先天性梅毒，.1是为潜伏期的早期先天性梅毒。此患者应归为早期先天性梅毒。应编码至.0到.2早期先天性梅毒。

再来看一下其他诊断，此患者有神经梅毒，可以表明此患者所患梅毒应为有症状的梅毒，分类于A50.0。因此主要编码应将A50.9更正为A50.0。

接下来分析一下神经梅毒的编码问题。本例中，神经梅毒的编码为A52.3，表明为后天获得性的。同一名患者的其它诊断与主要诊断出现矛盾。通过第三卷的查找先天性神经梅毒，编码应为A50.4，因此神经梅毒A52.3应更正为A50.4。

先天性心脏Q24.9这个编码，是否合理？

先天性心脏病本身是一个比较宽泛和笼统的诊断，在临床上经常用到。临床习惯是先给一个先天性心脏病，然后再给具体是哪种心脏病，先心病下面是有很多的畸形类型的。

如果一个病人仅仅只有一个先天性心脏病一个诊断的话，那么就说明病人他有先心病，但是属于先心病的哪一种类型还没有明确，这个时候我们是可以用到这个编码Q24.9的。

此案例中，先天性心脏病下面还有一个更特异的诊断：房间隔缺损。所以Q24.9先天性心脏病这个诊断是可以省略编码的。

这种情况在诊断条目比较少的时候看不出它的重要性，如果诊断条目较多，遇到有30个50个诊断的情况，这个时候我们是可以挪出一个诊断编码的位置，给后面更重要的诊断。

这样的话就便于我们DRGS在只能提取有限的诊断条目的情况下，能够提取到更重要的编码，后面更重要的编码可以把它提上来。

其他诊断的填写的顺序是非常重要的，也是我们在实际工作当中一直被忽略的一个问题。其他诊断的排列顺序是首先要填并发症，也就是和主要诊断相关的并发症，后面再填合并症，而且然后再分别按照由重至轻的顺序来填写。

案例二

患者基本信息

年龄：39岁。性别：女。住院时间：22天。主要诊断：脑膜炎（G03.）；其它诊断：带状疱疹（B02.）。

编码问题

这份病历，系统提示脑膜炎的编码G03.9错误，为什么？

首先我们要明确一点，对于第一章传染病和寄生虫病，主要的分类轴心是病原体，很多疾病会引发其他系统中的临床表现类的疾病，很多情况需要用到星剑号分类系统，也就是双重分类，用一个星剑号编码同时表达病因和临床表现。但是临床医生一般都是分开填写，如果编码员完全按照临床医生写的诊断来编码的，就会有上述存在两个不同的跨类目的编码的情况，所以编码员在编码的时候应该特别注意这个问题。

从本例的情况来看，诊断脑膜炎和带状疱疹两者之间存在一个星剑号编码B02.1+G02.0*（带状疱疹性的脑膜炎），可以同时表达这两类情况。

但是两个诊断同时存在的时候，也并不表示两种疾病之间一定有因果关系，这需要编码员仔细地查看病历。对于本例，我们从首页信息来看：诊断带状疱疹的入院病情为1，说明这个病人来的时候就已经存在有带状疱疹了，反过来说就已经排除了入院后再感染带状疱疹的可能性，也就增加了脑膜炎是带状疱疹引起的可能性。如果带状疱疹的入院病情为4，那么这个时候我们就不应该再去考虑合并了，很显然带状疱疹医院感染的。所以编码员遇到这种情况是需要仔细查看病历的。

在ICD-10第一章，有很多疾病如麻疹，水痘，腮腺炎，风疹等，这些疾病都可能引发其他系统上的疾病，遇到这种情况，编码员就需要判断是否需要查看病历，明确他们之间是否存在因果关系，如果存在，应采用星剑号双重分类，而不是分别编码。

案例三

患者基本信息

年龄：35岁。性别：女。住院时间：13天。住院科室：妇产科。主要诊断：脓毒血症（A41.）；其它诊断：剖宫产后伤口感染（O86.），产褥期感染（O86.）。

编码问题

系统提示主要编码A41存在逻辑错误，为什么？

第一章标题下提到：不包括并发于妊娠分娩和产褥期的传染病和寄生虫病，HIV和产科破伤风除外，也就是说妊产妇如果得了传染病，那么除HIV和产科的破伤风以外都不能用第一张章来编码，而是用第15章的O编码。

A41类目下面也有明确的提示，不包括产程期间O75.3，产褥期O85，也就是说产程期间发生的本章疾病就归类于O75.3，产褥期发生的应当归类到O85。从本例的其他编码可以看出，这个病人是产褥期的患者，发生了脓毒血症，编码A41是一个很明显的错误，正确的编码应该是O85产褥期脓毒病。

这类情况在其他各章都会出现，因为第15章妊娠分娩产褥期O编码这一章属于强烈优先分类章，所以我们在编产科病历的时候需要高度注意，一般在产科病历里面不会出现其他章节的编码，当然要除外O98或者是O99的情况，尤其是O99这个类目，一般是需要用其他章节的编码来补充的。

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